Le médecin traitant & le parcours de soins coordonnés

Le rôle du médecin traitant

Le médecin traitant que vous choisissez joue un rôle central dans votre suivi médical. Il n'est pas seulement celui qui vous soigne habituellement, mais aussi celui qui :

  • coordonne vos soins et s'assure que votre suivi médical est optimal,
  • vous oriente dans le parcours de soins coordonnés : il est votre interlocuteur privilégié, vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.),
  • connaît et gère votre dossier médical : il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.) et les met à jour,
  • assure une prévention personnalisée : il vous aide à prévenir les risques de santé avec par exemple le suivi de vaccination, la réalisation des examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer du sein), l'aide à l'arrêt du tabac ou les conseils nutrition, en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux.

Mieux informé, votre médecin traitant vous conseille les examens ou les traitements les plus adaptés à votre état de santé. Ce suivi peut vous éviter des consultations inutiles, des examens à refaire ou des mélanges dangereux de médicaments.

Quels sont les avantages pour vous ?

Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :

  • vous êtes mieux soigné, grâce à un suivi cordonné dans la durée et adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien et qui gère votre dossier médical,
  • en choisissant votre médecin traitant et en le consultant en priorité, le remboursement de vos consultations demeure inchangé, avec l'application des tarifs actuels en vigueur.

En revanche, si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d'Assurance Maladie ou Sécurité sociale étudiante.

En choisissant de déclarer votre médecin traitant et en le consultant en premier, votre taux habituel de remboursement reste inchangé.

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 coûte 25 € (tarif applicable au 1er mai 2017) :

  • S'il s'agit de votre médecin traitant déclaré, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. L'Assurance Maladie vous rembourse alors 70 % du tarif de la consultation, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 €.
  • Si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. L'Assurance Maladie ne vous rembourse alors que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 6,50 €.

Pour avoir l'assurance d'un suivi médical et bénéficier d'un meilleur remboursement, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.

Choisir ou changer de médecin traitant ?

Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, l'essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux.

Il n'y a aucune contrainte quant au choix de votre médecin traitant. Tout médecin peut remplir ce rôle, à la condition qu'il vous donne son accord.

Il peut exercer seul, au sein d'un cabinet, dans un centre de santé ou encore à l'hôpital. Il n'y a pas de contraintes géographiques, l'essentiel est de choisir ce qui est le plus pratique pour vous.

Le médecin traitant, qu'il soit conventionné secteur 1 ou secteur 2 avec des honoraires libres, peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Attention : la déclaration du médecin traitant est nominative. Même dans le cas de médecins exerçant dans un cabinet de groupe, vous devez désigner un médecin précis en tant que médecin traitant. Toutefois, notamment en cas d'absence de ce médecin désigné, vous pouvez consulter ses confrères membres du cabinet de groupe sans pénalisation (respect du parcours de soins), ces derniers ayant la possibilité de facturer en tant que médecin traitant remplacé.

Vous êtes libre de changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de vous justifier. Vous n'êtes pas non plus tenu d'en informer au préalable votre précédent médecin traitant, mais vous devez faire, auprès de votre caisse d'Assurance Maladie, une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant conjointement avec le nouveau médecin que vous aurez choisi comme médecin traitant.

 

Comment dois-je déclarer mon médecin traitant ?

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, imprimer la « Déclaration de choix du médecin traitant » (formulaire n° S3704) et remplissez avec lui ce formulaire.

Transmettez ensuite ce formulaire à nos services, à l’adresse suivante :
SMEREP Service GDB, 16 Boulevard du Général Leclerc, 92115 CLICHY Cedex.

Pas besoin de consulter spécialement votre médecin pour faire la déclaration de choix du médecin traitant : profitez plutôt d'une prochaine consultation ou d'un déplacement à son cabinet pour effectuer cette formalité.

Comment puis-je vérifier que ma déclaration de choix du médecin traitant est bien enregistrée ?

Cette information est disponible sur votre espace personnel et gratuit en ligne My SMEREP.

 

Le parcours de soins coordonnés

Vous êtes dans le parcours des soins coordonnés si :

  • vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant,
  • ou un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.

Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence, vacances, etc.), vous restez dans le parcours de soins coordonnés même si vous ne consultez pas votre médecin traitant.

D'autre part, vous pouvez consulter certains médecins spécialistes sans passer par votre médecin traitant.

Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

En cas de déplacement ou d'urgence

Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant.

Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter :

Est considérée comme urgence une situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.

Les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.

Vous consultez un médecin correspondant à la demande de votre médecin traitant

Votre médecin traitant vous a orienté vers un autre médecin généraliste ou spécialiste. Ce médecin correspondant doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c'est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un stomatologue

Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement :

  • un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse,
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome,
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans,
  • un stomatologue, sauf pour les actes chirurgicaux lourds.

Ce médecin spécialiste cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En dehors de ces actes prévus en accès direct autorisé, vous devez avoir été orienté par votre médecin traitant vers l'un de ces médecins spécialistes sinon vous serez moins bien remboursé.

 

Cas particuliers

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes :

  • dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection de longue durée,
  • si ce médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique,
  • pour une consultation de contrôle,
  • dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement.

À noter : les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans orientation de votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.